Autors: Dr. Alvis Laukmanis
Šogad svinam 15 gadu jubileju prostatas laparoskopijai Latvijā. Kopš zemāk lasāmā raksta publikācijas daudzas lietas mainījušās – krietni pieaugusi ķirurgu pieredze un krietni samazinājies operācijas laiks. Šobrīd mūsu ķirurgu komanda operē Rīgas 1. slimnīcas ultramodernajā un izcili ekipētajā operāciju blokā, kur operācijas veicam tā saucamajā 3D attēla kontrolē (trīs dimensiju telpisks attēls), kas ļauj izdarīt nervus saudzējošu operāciju vēl kvalitatīvāk un precīzāk kā iepriekš. Tas pats arī attiecas uz uretras-urīnpūšļa anastamozi,kas nodrošina izcilu urīna saturēšanas funkciju pēc operācijas. Nepieciešamības gadījumā laparoskopiski veicam arī paplašinātu limfadenomektomiju. Novērtējot laparoskopijas priekšrocības, praktiski esam pilnībā atteikušies no konvencionālas (vaļējas) radikālas prostatektomijas.
Nākamais solis prostatas ķirurģijā.
(Raksts publicēts žurnālā ”Latvijas ārsts” 2012.gadā, sagatvots kopīgi ar ārstiem A.Karulis. A.Bāliņš un E.Norvelis.)
Latvijā prostatas vēža ķirurģija bija uzsākta 20.gs 90o gadu beigās Stradiņu slimnīcā, LOC un Linezera slimnīcā kā vaļējā (konvencionālā) radikālā prostatektomija un praktiski šīs operācijas tehnika nav mainījusies, vienīgi noslīpējusies to pilnībā apgūstot. No tā brīža izmaiņas prostatas vēža slimības gadījumā Latvijā pamatā ir skārušas diagnostiku un slimības pārvaldīšanu (management). Tajā pašā laikā pasaulē, galvenokārt ASV, papildus diagnostikas un pārvaldīšanas izmaiņām, izejot samērā neilgu laparoskopijas periodu, par standarta operācijas tehniku lokalizēta prostatas vēža gadījumā ir kļuvusi robota asistētā laparoskopiska prostatektomija (RALP). Šī tehnoloģija prasa ieguldījumus, kas pašreiz Latvijā vēl liekas ir nākotne, bet laparoskopija vadošajos uroloģijas centros RAKUS’ā un PSKUS’ā nav uzsākta. Tāpēc, jo vairāk nozīmīgs ir solis, kas veikts Uroklīnikā, ko personāla un tradīciju ziņā varētu saukt par Linezera un Rīgas 1. slimnīcas uroloģijas nodaļu mantinieci. Pirms 3 gadiem ir uzsākta un tagad jau kļuvusi par rutīnu laparoskopiska radikāla prostatektomija.
Vēsture.
Pirmais ziņojums par laparoskopisku prostatektomiju publicēts 1992.gadā (Šuslers, 1a.), bet pirmais apkopojums 1997.gadā, kad Šuslers (W.W.Schuessler) ar līdzautoriem (1.) ziņoja par 9 veiktām prostatektomijām. Vīņa veikto operāciju vidējais laiks bija 9,4 stundas. Autora secinājums- operācija ir tehniski iespējama, bet patreizējā situācijā tai nav nekādu priekšrocību salīdzinot ar atvērto metodi un tādēļ prostatas laparoskopija nebūtu attīstāma. Drīzumā viss strauji mainījās 1999.gadā pēc t.s.’’ franču grupas’’ Giljono (B.Guillonneau) vadībā publikācijas (6.) par pirmajām četrdesmit operācijām Montsurī (Montsouris Institute) klīnikā. Vidējais operācijas laiks 4,5 stundas. Metode strauji ieviešas Eiropā, aktīvi arī vairākos centros Amerikā. Operācija var tikt veikta gan transperitoneāli, gan ekstraperitoneāli. Pirmā publikācija par ekstraperitoneālo metodi ir Bollena ziņojums 2001.gadā(17).
Ekstraperitoneālā metode būtībā kopē vaļēju ‘’antegrādu ‘’ prostatektomiju un pie kuras pieturās arī Uroklīnikā. Amerikā laparoskopiju agresīva marketinga un medicīnas aprūpes organizācijas specifikas dēļ, ļoti drīz aizstāj robota asistēta laparoskopiska operācija, kurā pilnībā no „tīrās” laparoskopiskās prostatektomijas operācijas tehnikas tiek pārņemti troakāru izvietošanas un operācijas gaitas principi.
Latvijā pirmo laparoskopisko radikālo prostatektomiju veica A.Laukmanis ‘’Linezera’’ slimnīcā 2008.gada 17.oktobrī.
Metode.
Laparoskopiska radikāla prostatektomija- endoskopiskā ekstraperitoneālā radikālā prostatektomija (EERP).
Operācijas tehnika apgūta daudzās abpusējās darba vizītēs sadarbībā ar Tallinnas ZA Igaunijas slimnīcas uroloģijas nodaļas (vadītājs Dr.U.Zirels) urologu Dr.P.Baumu, kas ir šīs metodes celmlauzis Baltijā, kā arī atsevišķus ‘’trick and tip’’ aizņemoties vairākkārtējos apmācības kursos Strasbugā, Parīzē, Vācijā.
Operācijas notiek vispārējā anestēzijā, pacients- Trendelenburga pozicijā. Izmanto 5 troakārus (skat. Attēlu). Atbrīvo ekstraperitoneālu pieeju urīnpūslim un prostatai. Strādā t. s Retcia . (Retzius) preperitoneālajā telpā. Iešķeļ endopelvikālo fasciju abās pusēs prostatai . Antegrādi, t.i., virzoties no urīnpūšļa kakliņa, atbrīvo prostatu . Ja pieļaujams ,tad tiek veikta nervus saudzējoša operācija, gan ar intrafasciālu, gan interfasciālu pieeju t.i. griezuma līnija ir virs vai zem periprotatiskās fascijas. Pēc šī manerva prostata saglabā fiksāciju ar uretru, puboprostatiskajām saitēm un dorzālo venozo kompleksu. Visupirms tiek iešķeltas saites, tad cauršūts un liģēts un pārdalīts dorzālais venozais komplekss . Šajā etepā labi redzama uretra un tā tiek saglabāta maksimāli gara, pārdalīta bez termiskas enerģijas instrumntiem, tādējādi saudzējot urīnpūšļa ārējo slēdzējmuskuli. Urīpūšļa un uretras anastamoze tiek sašūta ar nepārtrauktu šuvi. Pārbauda anastamozes hermētismu uzpildot urīnpūsli caur katetru. Retzi telpā atstājam vienu cauruļdrenu. Preperātu evakuē caur pagarinātu optikas troakāra subumbilikālo griezienu.
Tā kā mūsu klīnikā ir praktiska pieredze gan veicot atvērtu radikālu prostatektomiju, gan laparoskopisku, varam salīdzināt abas metodes , ņemot vērā nozares literatūrā publicētās atziņas un savu pieredzi.
Laparoskopiska prostatektomija. Par un pret. (2;3;9;15;16)
Par:
-nav liela ādas grieziena, pieeja priekšdziedzerim tiek veidota caur pieciem 1-0,5 cm lieliem ādas iegriezieniem vēdera priekšsienā, mazāka audu trauma – vēdera muskulatūra un citi audi operācijas laikā netiek mehāniski traumēti , (saspiesti, stiepti ar retraktoriem u.tml.);
-operācija tiek veikta 10 kārtīgā optiskā palielinājumā izmantojot videokameras uzņemtā attēla projicēšanu uz pietiekami liela monitora, izcils tēmēts apgaismojums – līdz ar to ķirurgam labāk diferencējamas anatomiskās struktūras:
-mazāks asins zudums; arī asiņošanas risks operācijas laikā, pateicoties gan labākai operācijas lauka pārskatāmībai, gan arī CO2 gāzes spiediena hemostatiskā efekta dēļ;
-vieglāk veikt nervus saudzējošu operāciju optiskā palielinājuma dēļ – lielākas iespējas pacientam sasniegt spontānu erekciju pēcoperācijas dzīvē;
-labākas redzamības dēļ ir izveidojama precīzāka urīnpūšļa kakliņa – uretras anastamoze, jo varam saglabāt garāku uretras segmentu kuru cauršuj veidojot anastamozi – mazāk traumējam urīnpūšļa ārējo sfinkteri;
– anastamozes hermetisms tiek nodrošināts izmantojot nepārtrauktu anastamozes šuvi;
-mazāks infekcijas risks jo mazāka audu trauma un mazāk atvērts operācijas lauks;
-pēcoperācijas periodā mazāk nepieciešama analgētiska terapija jo nav ‘’apakšējās laparotomijas’’grieziena, nav audu kompresijas un stiepes traumas;
– pacients ātrāk uzsāk ambulatoru ārstēšano iepriekš minētā mazākā traumatisma un anastamozes hermētisma dēļ, kas ļauj evakuēt drenu nākamajā pēcoperācijas dienā;
– mazāks medikamentu patēriņš pecoperācijas periodā, jo saīsinās stacionārā uzturēšanās laiks, asins preperātu , analgētiskās un a/b terapijas nepieciešamība;
-labāka urīna saturēšana agrīnajā pēcoperācijas periodā, mazāk izteikta ’’slodzes’’ nesturēšana;
– iespējama t.s. attālinātā apmācība izmantojot oprācijas videoierakstus, to var izmantot arī savu kļūdu un komplikāciju analīzei;
Pret:
-ievērojami dārgākas izmaksas, jo ilgāks operācijas zāles izmantošanas laiks, personāla laiks, vairāk vienreizlietojamie instrumenti un materiāli,
-laparoskopiskās aparatūras iegāde un uzturēšana, apkope, atjaunošana;
-apmācibai veltītai laiks; t.s.’’ learning curve’’ (2) ievērojami garāks kā pie vaļējas prostatektomijas;
-lielāka ‘’narkozes slodze’’ pacientam , jo ilgāks operācijas laiks;
– nav ilgtermiņa (15 gadu)rezultātu;
Konvencionāla( jeb vaļēja) prostatektomija.
Par:
-labi apgūta un zināma ķirurģiska metode kopš 1982 .g. pateicoties Patrikam Volšam (Patrick C. Walsh)kurš aprakstīja precīzu anatomiju un nervus saudzējošas operācijas pamatprincipus; pasaules literatūrā atrodamas aprakstītas visas iepējamās problēmas un to risinājumi;
– var veikt pie jebkura T stadijas audzēja t.sk. salvage operācijas
– ķirurgs var izmantot palielināmās brilles un papildus galvas lampu operācijas lauka labākas redzamības nodrošināšanai;
– papildus ir taktilas sajūtas, kuru pilnībā nav laparoskopijas laikā;
– īsāks operācijas laiks, attiecīgi īsāks anestēzijas laiks, mazāka medikamentu slodze;
-pacientam nav nepieciešama Trendelenburga guļa operācijas laikā,
-drošāk veikt nervus saudzējošu operāciju neizmantojot elektroķirurģiju tādējādi pasargājot nervu asinsvadu kūlīti no termiskas traumas;
– urīnpūšļa/ uretras anastamoze tiek veidota saudzīgi pateicoties ķirurga taktilajai kontrolei, anastamozes šuves netiek ‘’pārstieptas’’;
-pacients var tikt ļoti agrīni aktivizēts, neskatoties uz plašo preperitoneālas telpas atvēršanu;
– izmantojot atsevišķas anastamozes šuves var sasniegt ļoti labu anastomozes hermētismu, reti drena nepieciešama ilgāk kā trīs pēcoperācijas dienas;
Katetru visbiežāk var evakuēt 7-8 pēcoperācijas dienā – tāpat kā pēc endoskopiskas operācijas.
-operācijas izmaksas nav lielas, jo operācijas zāles izmantošanas laiks ir 2-4 stundas, pilnīgi visus ķirurgus valsts finansētajās veselības aprūpes iestādēs Latvijā apmierina valsts noteiktā darba samaksa aptuveni 1, 2 LVL stundā;
– uzlabojoties ambulatorajai aprūpei un ārsta pieejamībai pacientu var agrīni izrakstīt no stacionāra;
– ir pieejami ilglaicīgi (15 gadu dati) rezultāti;
Pret:
– lielāka vēdera sienas trauma,
– pēc operācijas novēro cirkšņa trūces ar biežumu 0,5% gadā (18;). Skaitliski cirkšņa trūču biežums 12 gadu laikā pēc SPCG-4 (Scandinavian Prostate Cancer Group Nr.4) pētījuma ir sekojošs: operētiem 9,3%, neoperētiem 2,4%, populācijā 0,9% (19;);
– sliktāka operācijas lauka vizualizācija arī izmantojot palielināmās brilles un galvas lampu.
Laparoskopiskā vs konvencionālā radikālā prostatektomija.
Laparoskopiskā radikāla prostatektomija, tāpat kā atvērta radikāla prostatektomija, tiek pielietota klīniski lokalizēta (T1-T2N0M0)prostatas vēža terapijā. (9;7)Patreiz arvien biežak tiek diskutēts par lokāli izplatīta (T3 –T4NXM0) vēža operatīvu ārstēšānu kombinācijā ar staru un/vai hormonterapiju(8;10;11).
a) Onkoloģiskie rezultāti
Priekšdziedzera vēža ķirurģijā, lai novērtētu operācijas rezultātu onkoloģiskās slimības kontrolei , izmantojam sekojošus rādītājus
– preperāta pozitīvu malu biežumu ,
– PSA pēcoperācijas līmeni,
-5 un 10 mit gadu slimības recidīva ( gan bioķimisku gan klīniku recīdīvu) biežumu.
Šobrīd jau ir pietiekami daudz datu, lai izvērtētu gan onkoloģiskās slimības ilgtermiņa kontroli ,gan funkcionālos rezultātus – un tie ir praktiski līdzvērtīgi atvērtai, laparoskopiskai un robota asistētai radikālai prostatektomijai. (7;2;3;14)
b) Operācijas un pēcoperācijas perioda atšķirības
Konvencionāla radikāla prostatektomija ir izcila metode ar pierādītiem labiem ilgtermiņa rezultātiem, metode neprasa lielus papildus ieguldījumus inventāra iegādē un ilgstošā urologu apmācībā, tā ir lēta un pieejama.
Nav pārliecinošu pierādījumu par mazāku analgētisko līdzekļu izmantošanu pēcoperācijas periodā (17), tāpat nav pārliecinošu pētījumos pierādītu datu par urīna saturēšanas un erektīlās funkcijas labākiem rādītājiem pēc endoskopiskas jeb laparoskopiskas radikālas prostatektomijas salīdzinājumā ar konvencionālu (3;5;7).
Funkcionālu rezultātu izvērtēšanai izmantojam urīna saturēšanu un erektilo funkciju agrīnajā un vēlīnajā pēcoperācijas periodā. Arī šeit pieejamie literatūras dati neuzrāda kādas metodes pārākumu. (3; 5)
Tomēr neliela piebilde par labu laparoskopiskai prostatektomijai sekos, jo:
pirmkārt – nervus saudzējoša pieeja endoskopijas laikā tomēr ir iespējama neizmantojot elektroķirurģiju, bet izmantojot asu audu pārdali ar šķēri un veicot hemostāzi ar vienu no klipu paveidiem – vai nu no metāla, plastikāta vai uzsūcoša sintētiska materiāla;
otrkārt – kopš mēs anastamozes šuvei izmantojam pašu izstrādātu tehniku un piemeklētu šūšanas materiālu- veidojas subjektīva, uz maza skaita operāciju pieredzes balstīta, bet tomēr pārliecība, ka vairs nepastāv pretruna starp teorētisko endoskopiski veidotas anastamozes pārākumu un praktisko tās pārākumu vērtējot urīna saturēšanu pēcoperācijas periodā;
treškārt – redzamība viennozīmīgi ir pārāka endoskopijas laikā, lai cik labu operācijas lampu un papildus apgaismojumu izmantotu pie valējas metodes, tomēr ‘’galvu brūcē neiebāzīsi’’, kas zināmā mērā kompensē taktīlo sajūtu trūkumu;
ceturtkārt – samazinot pacienta uzturēšanās laiku stacionārā, atbrīvojas vieta nākošajam, samazinās izmaksas par uzturēšanos slimnīcā, samazinās hospitālās infekcijas risks, kas ilgtermiņa nozīmē ievērojamu ekonomiju un izmaksu samazinšanos attiecībā uz priekšdziedzera vēža pacientu ārstēšanu. Tas nākotnē varētu radīt interesi veselības aprūpes plānotājiem un finansētājiem?
Uroklīnikas pieredze.
Lai ilustrētu iepriekšējās piebildes ‘’par labu laparoskopiskai prostaektomijai’’ apgalvojumu izcelsmi, piedāvāju īsu pēdējo piecu ‘’Uroklīnikā’’ 2012.gadā veikto EERP pacientu analīzi:
-EERP ar obturatoru limfadenomektomiju vidējais op. laiks 4 st.20 min;
-visi operētie pacienti izrakstīti 2 pēcoperācijas dienā saglabājot urīnpūšļa katetru;
-urīnpūšļa katetra evakuācija tiek veikta ambulatori 7-8 dienā,
( jo darot to ātrāk pastāv urīna retences risks anastamozes tūskas dēļ. (9;0))
-100% urīna saturēšana pēc katetra evakuācijas ;
-1 pacientam epizodiska slodzes urīna nesaturēšana(mainot ķermeņa stāvokli) līdz pirmās dienas vakaram pēc katetra evakuācijas, vienam pacientam līdzīgi 2 dienas;
-vienam pacientam spontāna erekcija 2 nedēļas pēc operācijas, divi pacienti atzīmē spontānu erekciju pēc perorālu medikamentu lietošanas, divi pacienti aktīvu dz. dz. nedzīvoja pirms operācijas.
Noslēgumā.
Kāds būs nākamais solis Latvijas prostatas ķirurģijā? Tas, iespējams, būs robota asistēta laparoskopija. Trūkst tikai 1 miljona latu robota iegādei un aptuveni 100 000 latu tā gada apkopei . Iespējams nākamais solis būs fokāla audzēja ārstēšana? Bet šodien Latvijā ir pieejama laparoskopiska radikāla prostatektomija, kas nozīmē;
- mazinvazīva endoskopiska operācija;
- īslaicīgs hospitālais periods 2-4 dienas;
- ātri atgūtas darba spējas;
- komfortabls pēcoperācijas periods;
- līdzvērtīgi , iespējams labāki, funcionālie pēcoperācijas rezultāti;
- līdzvērtīgi ar konvencionālo metodi onkoloģiskie pēcoperācijas
rezultāti;
- pozīcijas par ko nediskutē : -mazāks asins zudums, -labāka operācijas lauka redzamība;
Radikālas prostaektomijas mērķis ir izārstēt prostatas vēzi ar vizmazāko pacienta dzīves kvalitātes pasliktināšnaos. Laproskopija ir mazs, bet nozīmīgs solis šo mērķu sasniegšanai.
1. Schuessler WW et al., . Laparoscopic radical prostatectomy: Initial short-term experience 1997.g Urology, 1997; 50(6), 854-7
1a. Schuessler WW et al., J Urology, 1992; 147:246a
2.The Learning Curve for Laparoscopic Radical Prostatectomy: An International Multicenter Study
Fernando P. Secina et al., J Urol. 2010 Dec;184(6):2291-6. Epub 2010 Oct 16
3. Bob Djavana et al. Oncologic, Functional, and Cost Analysis of Open, Laparoscopic, and Robotic Radical Prostatectomy
Volume 9, issue 3, pages 371-470, April 2010, European Urlogy Supplements
4.LAPAROSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY
EDOUARD J. TRABULSI, BERTRAND GUILLONNEAU information, E-mail the corresponding
From the Section of Minimally Invasive Surgery, Department of Urology, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, New York
5. Laparoscopic radical prostatectomy: Contemporary comparison with open surgery ☆
Javier Romero-Otero, M.D., Karim Touijer, M.D. Bertrand Guillonneau, M.D.
Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations
Volume 25, Issue 6 , Pages 499-504, November 2007
6.Laparoscopic Radical Prostatectomy: Technical and Early Oncological Assessment of 40 Operations
Bertrand Guillonneau, Xavier Cathelineau, Eric Barret, François Rozet, Guy Vallancien
Department of Urology, Institut Mutualiste Montsouris, Paris, France
Eur Urol 1999;36:14-20
7 Guillonneau B, el-Fettouh H, Baumert H, Cathelineau X, Doublet JD, Fromont G, Vallancien G.
Source Department of Urology, Institut Mutualiste Montsouris, Paris, France
Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after 1,000 cases a
Montsouris Institute.
J Urol. 2003 Apr;169(4):1261-6.
8. Berglund RK, Tangen CM, Powell IJ et al. Ten-year follow-up of neoadjuvant therapy with goserelin acetate and flutamide before radical prostatectomy for clinical T3 and T4 prostate cancer: update on Southwest Oncology Group Study 9109. Urology. 2012 Mar;79(3):633-7.
9. CAMPBELL-WALSH Urology 10th Edition 2012; 2770-2955
10. Oderda M, Joniau S, Spahn M, Gontero P. Debulking surgery in the setting of very high-risk prostate cancer scenarios.
BJU Int. 2012 Sep;110(6 Pt B):E192-8. doi: 10.1111/j.1464-410X.2012.10942.x. Epub 2012 Feb 7.
11. Joniau SG, Van Baelen AA, Hsu CY, Van Poppel HP. Complications and functional results of surgery for locally advanced prostate cancer.
Adv Urol. 2012;2012:706309. Epub 2012 Jan 12.
12. Salvage Outcomes Favorable With Robotic-Assisted Laparoscopic Prostatectomy.
Medscape. Sep 28, 2012.
13. Roxanne Nelson Learning Curve Accrues More Slowly for Laparoscopic Prostatectomy
Medscape Medical News Apr 02, 2009
14. Julio M. Pow-Sang, MD, Juan Velasquez, MD et al.Pure Laparoscopic and Robotic-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy in the Management of Prostate Cancer
Cancer Control: Journal of the Moffitt Cancer Center Sep 11, 2007
15.Karim Chamie, Mark S. Litwin The Challenge of Comparing Open and Laparoscopic Surgery
2007 World Journal of Surgery Volume 31, Number 9 1827-183
16. Quoc-Dien Trinh et al.Variations in the Quality of Care at Radical Prostatectomy
Ther Adv Urol. 2012 April; 4(2): 61–75
17. M. Remzi, H.C. Klingler, M.V. Tinzl, Y.K. Fong, M. Lodde, B. Kiss, M. Marberger
Morbidity of Laparoscopic Extraperitoneal versus Transperitoneal Radical Prostatectomy verus Open Retropubic Radical Prostatectomy European Urology, Volume 48, Issue 1, Pages 83-89
18. Stranne J et al. Urology, 2005; 65: 847- 51
19. Stranne J et al. Eur Urol, 2010; 58: 719- 26